△ 11月21日，国家医疗保障局召开了沈阳骗保事件后的首场新闻发布会。“欢迎社会各方群众监督举报投诉”，在发布会现场的屏幕上，国家医保局向社会发出呼吁。当天，国家医保局发布了中央和各地医保部门的骗保投诉举报电话。
11月21日，国家医疗保障局召开了骗保事件发生后的首场新闻发布会。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波发布了公众近期针对骗取医保资金行为的举报投诉电话。黄华波还表示，国家医保局决定在全国范围内开展一次专项行动“回头看”，已下发《通知》进行专门部署。
南都记者参加了此次新闻发布会，在现场梳理了国家医保局近期工作的8个重要关键点。
① 央视曝光前，已有部署
医保制度建立以来的一次特殊行动
11月14日，中央电视台《焦点访谈》节目组报道沈阳市于洪区济华医院参与骗取医保资金的行为，在这起骗保事件中，诊断是假的，病人是演的。新闻曝光后，引发关注。
据介绍，央视曝光之前的9月，国家医保局就曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(简称专项行动)。
南都记者了解到，这次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
这次专项行动重点检查医疗机构、定点零售药店、参保人员。
检查医疗机构的数量为定点医疗机构的5-10%。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。比如：诱导、骗取参保人员住院;盗刷、冒用参保人员社会保障卡;伪造医疗文书或票据;协助参保人员套取医保基金;虚记、多记医疗服务费用等等。
检查定点零售药店的数量为统筹区定点零售药店的5-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，检查是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。
针对参保人员，则是重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。
② 多地现大案?长春一市拒付医保资金超千万，解除761家定点机构
国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，专项行动开展以来，国家医保局通过系统智能筛查、专项审查等渠道，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。其中，一些大案触目惊心。
国家医疗保障局监管组牵头人黄华波
比如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元;
浙江省约谈参保人员400多人次;
山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元;
天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元;
河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元。
③ 在全国范围内开展专项行动“回头看”，重点查什么?
在综合判断当前医保基金监管工作形势，特别是在《焦点访谈》曝光沈阳骗保事件后，医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，专项行动时间相应后延到明年1月。
“回头看”将聚焦三个重点领域：
一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。
二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。
三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
④ 医保部门将开展暗访
11月20日起，国家医保局和地方各级医保部门设立了举报投诉电话，这是专项行动回头看的第一步。
据了解，接下来，国家医保局要求各地以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，查实违法违规行为。
今年年底前，国家医保局要求各省份将专项行动回头看情况形成书面报告，报专项行动领导小组办公室。
明年1月份，国家医保局将联合有关部门，对部分省份抽查复查。
⑤ 国家医保局将抽查哪些省份?
据了解，明年1月份，部际领导小组将抽调部分地方工作人员，对部分省份“回头看”工作进行抽查复查。哪些省份可能被抽查复查?
1.没有发现问题、没有查出大案要案的省份将被重点检查;
2. 国家医保局交办问题线索的处理情况将被重点复查;
3. 国家医保局接收的举报投诉问题线索也将在这一阶段重点核查。
在这一阶段，国家医保局还将对国家抽查复查中发现查实的问题，将视情节轻重严肃问责。
⑥ 研究在全国范围内建立医保基金监管长效机制，未来如何管?
南都记者获悉，在沈阳骗保事件发生后，国家医保局专门召开党组会，以沈阳骗保案为警示，研究在全国范围内建立医保基金监管长效机制工作。
“加强医保基金监管，既是阵地战也是持久战。”黄华波介绍，下一步医保局将完善制度，压实责任，全面提升医保基金监管水平。
目前考虑的主要做法有三：
一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制，迫使各级医保部门强化责任意识，主动发现问题，严肃查处问题。
二是聚焦医保重点领域，主动作为，重拳出击。对违法违规行为，发现一起，查处一起。对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，也绝不姑息、绝不手软。
三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。
⑦ 加强基金监管能力，未来可能有哪些尝试?
加强医保部门的监管能力是治本之策。基金监管急在治标，重在治本。
黄华波介绍，国家医保局创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平;同时，探索第三方参与基金监管;建立健全专业、专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。
此外，国家医保局将开展医保基金监管诚信体系建设。开展信用评价，建立激励相容机制，鼓励自觉依规守法者充分发展，让违规违法者寸步难行。
⑧ 将梳理各种违规案例向社会通报
据南都记者了解到，在专项行动后期，国家医保局一方面将对查实的违法违规案例，依法依规进行处理;同时将梳理各种违规案例向社会通报，形成宣传舆论攻势，达到震慑效果。
“专项行动中各地的好经验、好做法，国家医保局将总结，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。”黄华波说。
